麦政办发〔2015〕124号
天水市麦积区人民政府办公室
关于印发天水市麦积区加快发展商业健康保险的实施方案的通知
各乡镇人民政府，街道办事处，各有关单位：
《天水市麦积区加快发展商业健康保险的实施方案》已经去政府研究同意，现予印发，请遵照执行。
天水市麦积区人民政府办公室
2015年10月14日
天水市麦积区加快发展商业健康保险的实施方案
为深入贯彻落实《 甘肃省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（甘政办发〔2015〕80号），加快发展我区商业健康保险，完善多层次健康保障服务体系，结合我区实际，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，以满足人民群众多层次健康保障需求为目标，加强政府引导，完善政策支持，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，充分发挥商业健康保险在全区深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中的“生力军”作用。
二、发展目标
到2020年，基本建立起市场体系较为完备、产品形态较为丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险与基本医疗保险衔接互补，大病保险覆盖全区城乡居民，商业健康保险投保人数大幅增加、服务领域更加广泛、服务能力明显提升、运行机制更加顺畅的目标，形成以基本医疗保险为主体，商业健康保险为重要组成部分的多层次医疗保障体系。
三、重点任务
（一）扩大商业健康保险供给。
1.大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险以及各类医疗、疾病、失能收入损失、长期护理等与基本医疗保险相衔接的商业健康保险业务。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。
2.推动商业健康保险产品创新。支持商业保险机构根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品及药品不良反应、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品；发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失；开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。
3.提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。将医疗事故、医疗过失、医疗意外等风险事故纳入保险责任，扩大医疗责任保险覆盖面，到2015年底，基本覆盖全区所有公立医院。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
4.不断扩大商业健康保险增值服务范围。支持保险机构提供健康管理服务，鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品。支持商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
5.着力加强特殊人群健康保险服务。主动适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，引导和支持保险机构开发推广适合老年人特点的健康保险、长期护理保险、养老机构责任保险等健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励各乡镇、街道办事处为残疾人、老年人、城乡低收入人群和弱势群体购买商业健康保险和意外伤害保险。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。
（二）推动完善医疗保障服务体系。
6.全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。遵循收支平衡、保本微利的原则，推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险工作，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。进一步简化大病保险资金拨付流程，建立大病保险风险调节基金。规范大病保险招投标流程和保险合同，根据试点情况，合理确定大病保险运行成本费用。加强与基本医保和医疗救助相衔接，推动商业保险机构实现与基本医疗经办机构、医疗机构信息系统的互联互通，提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理制度，稳定城乡居民大病保险省级统筹层次，增强抗风险能力。研究完善职工补充医疗保险制度。
7.推动商业保险机构参与各类医疗保险经办服务试点。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开的要求，引入竞争机制，通过招标等方式，推动有资质的商业保险机构参与新农合、城镇职工、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、医疗救助等项目的经办服务试点，提升管理效率和服务质量，规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。积极推广“政府投保、民政管理、商业运作”的医疗救助商业运行模式，实现社会救助与商业保险的有效结合，提高救助资金的使用效率。充分发挥商业保险机构的分支机构和信息技术优势，委托开展社会保险异地调查、跨区域结算等服务，助力提升社会保险经办效率。在综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素的基础上，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。
8.完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾突出等问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的基础上，通过政府授权，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，促进医疗服务行为规范化，控制医疗费用不合理增长，增强医保基金使用的科学性和合理性。
9.促进人口健康信息共享。根据全省各级各类医疗卫生机构信息互联互通，实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历数据库基本覆盖全省人口的目标。允许经办基本医疗保险或承办大病保险的商业保险机构信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息交换和数据共享。支持商业保险机构发挥精算技术优势，参与城乡居民大病保险的保障方案等测算。相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
（三）充分发挥商业健康保险服务经济社会的功能。
10.创新健康服务产业合作模式。支持商业保险机构在我区投资设立医疗、社区养老、健康体检等服务机构，以多种形式参与健康养老、休闲健身养生等领域建设，助推我区健康服务业发展。
11.鼓励商业保险支持健康产业科技创新。在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，推动产业链加速成熟。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。支持健康企业技术研发和科技创新，促进中医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，提升对健康产业发展的技术支撑能力。
（四）提升商业健康保险管理和服务水平。
12.加强管理制度建设。引导商业保险机构进一步规范投保、核保、回访、保全、理赔等作业流程，切实改善全流程的基本服务，完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。
13.着力提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，大力引进具有医学专业背景的人员，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。商业保险机构要根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。
14.努力提供优质服务。经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要切实做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，不断创新和丰富健康保险服务方式。
（五）加强监督管理。
15.完善多部门监管合作机制。各有关部门要加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，确保有序竞争。加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格；涉嫌犯罪、需依法追究刑事责任的，及时移送司法机关查处。
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